Welke regels gelden voor mondzorg aan cliënten met een Wlz-indicatie?

Voor onderstaande behandelingen is een goedkeuring/machtiging nodig:

• Algehele anesthesie: alleen als vorige behandeling onder algehele anesthesie korter dan twaalf maanden geleden was.
• Protheses: alleen van toepassing als de prothese wordt vervangen binnen vijf jaar. Of als de kosten van de prothese hoger zijn dan de maximale kosten die het zorgkantoor hanteert (€ 850).
• Voor overige situaties geldt geen machtigingseis.
• Mesostructuur en/of klikgebit op implantaten in de onderkaak: alleen van toepassing als de mesostructuur en/of het klikgebit binnen vijf jaar wordt vervangen of als de kosten van de mesostructuur en/of het klikgebit hoger zijn dan de maximale kosten die het zorgkantoor hanteert (€ 1.400). Voor overige situaties geldt geen machtigingseis.
• Bijzondere orthodontische hulp (B- en C-categorie): kan alleen door orthodontisten aangevraagd worden. Digitale mondfoto’s of foto’s van het gipsmodel moeten toegevoegd worden bij het indienen van deze aanvraag. Overige orthodontische behandelingen hoeven niet aangevraagd te worden.
• Uitgebreid kroon- en brugwerk (zowel op natuurlijke elementen als op implantaten): Kroon- en brugwerk vraagt u alleen aan als het om vier of meer inlays, kronen en/of brug(tussen)delen gaat in een periode van twaalf maanden.
• Mesostructuur en/of klikgebit op implantaten in de bovenkaak: alleen van toepassing als het klikgebit binnen vijf jaar wordt vervangen of als de kosten van het klikgebit hoger zijn dan de maximale kosten die het zorgkantoor hanteert (€ 1.800). Voor overige situaties geldt geen machtigingseis.
• Implantaten in de edentate onderkaak.
• Implantaten in de dentate kaak.
• Implantaten in de edentate bovenkaak.
• De NZa publiceert de actuele tarieven voor tandheelkundige zorg in de Wlz in de tariefbeschikking Tandheelkundige zorg Wlz.

Verschillende factoren bepalen hierbij de juiste prestatiecode die hoort bij de mondzorg die u levert aan cliënten met een Wlz-indicatie. Correcte registratie en declaratie van deze zorg kan hierdoor complex zijn. Zo moet u rekening houden met de situatie van u als zorgverlener, de situatie van de cliënt en de toepasselijke regels. De NZa ontvangt dan ook veel vragen over het declareren van mondzorg aan cliënten met een Wlz-indicatie.

Samen met de KNMT en Zorgverzekeraars Nederland ontwikkelde de NZa een informatiekaart waarmee u kunt bepalen welke prestatiecode hoort bij de mondzorg die u levert aan cliënten met een Wlz-indicatie zowel binnen als buiten de gecontracteerde Wlz-instelling.

Bronnen: CZ Zorgkantoor en de NZa